透过中国“疫苗之殇”折射美国“安全监管”2016 / 04 / 05

疫苗事件现在进展怎么样？你还敢给孩子注射疫苗吗?过去的几天里，这个话题令中国孩子的父母们备感煎熬。中国“疫苗之殇”，公众情绪与科学事实难以调和，应对“良策”何在?

也许，通过对照美国在疫苗安全方面的种种举措，我们可以思考更多，改变更多……

美国也闹过毒疫苗危机

疫苗事件现在进展怎么样？在美国疫苗监管过程中，具有里程碑意义的是1955年的Cutter实验室事件。当时，Cutter实验室制备的脊髓灰质炎疫苗由于在用福尔马林灭活相应病毒时不够彻底，未能杀死所有病毒。12万名儿童接种了Cutter实验室的疫苗后有4万名儿童染病。其中260人瘫痪，110人死亡。这次事件导致美国开始对疫苗进行更为严格的控制。

国立卫生研究院将所属的生物制品控制实验室升格为下辖7个实验室，具有独立实体地位的生物标准部，并促使了疫苗不良反应监测体系的兴起。

美国对疫苗安全的全方位监管

国家儿童疫苗伤害法案

在上世纪70年代中期的美国，由于接种白百破(即：白喉、百日咳和破伤风)疫苗而产生的伤害(大概、可能是)的法律诉讼案件显著增加，使疫苗安全问题成为公众的焦点。这种情况有点类似现在的中国。尽管缺乏科学证据证明原告或其监护人所受伤害是由于接种疫苗而产生的，但是美国的法庭仍然判决赔偿。这些法院判决结果直接导致疫苗生产商的风险大增，疫苗价格自然也飙升，几家疫苗生产商受不了，干脆关门大吉。因此疫苗变得短缺，公共卫生官员担心流行病会卷土重来。

因此，为了减少疫苗生产商承担的风险和公共卫生的担忧，美国国会于1986年通过了国家儿童疫苗伤害法案(National ChildhoodVaccine Injury Act，NCVIA)，这个法案对于美国的疫苗监管在多个方面有重大而深远的影响，该法案的通过对于美国的疫苗安全有里程碑意义，中国现在也亟需通过类似的专门法律，现在我国不少家庭(尽管比例并不高，但是绝对数字不小)由于自己的孩子接种疫苗导致的残疾甚至死亡索赔无门，整个家庭因医治、照顾孩子而陷入贫困、痛苦之中。

疫苗安全监测：批准前阶段

疫苗事件现在进展怎么样？和药品类似，预防性疫苗在批准上市之前要经过严格的临床前和临床试验以确保其安全。首先，会用计算机预测疫苗将会如何和免疫系统相作用。然后科研人员会对疫苗在动物身上做试验，这些动物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通过这些临床动物试验后，FDA(美国食品药品管理局)才会批准在人身上进行临床试验。参加这些临床试验的人是完全志愿的。许多人选择牺牲自己的时间和精力来促进科学进步。在所有志愿者参加这些临床试验之前，他们都会收到知情同意书，以确保他们都理解试验的目的和潜在的风险以及他们愿意参加试验。

疫苗获批上市是一个漫长的过程，和药品类似，可能长达10年甚至更长时间。同样和药品类似，疫苗获批前也要进行三个阶段的临床试验(即一至三期)。简单而言：I期临床需招募20-100志愿者，耗时几个月，主要是评估疫苗的基本安全性和确定最常见的副作用。II期临床则需要几百名志愿者，耗时几个月到两年，主要是确定疫苗的组分，多少剂量是必要的，更详细、更多的常见副作用。III期临床则需要几百名至几千名志愿者，耗时几年，所以III期临床试验是疫苗获批上市前最后阶段的试验，也是最重要、耗资最大的。由于接种疫苗的试验组可以和没有接种疫苗的试验组直接比较，所以研究人员可以确定疫苗副作用。

需要指出的是，并非所有的疫苗必须要经过临床试验才可批准，有些针对恶性传染病的疫苗，如被CDC认定为A类(危害性最高级别)病菌的炭疽杆菌，由于医学伦理等原因，炭疽病疫苗有效性试验不可能在人身上直接进行试验，所以对此类疫苗，FDA豁免临床试验(除了I期临床的安全性试验)。当然这类疫苗，一般民众无需接种，在美国主要是用于战略储备，以备不时之需(如遭遇生物恐怖袭击时)，因为炭疽杆菌是理想的生物武器的原材料。

疫苗安全监测：批准后阶段

在疫苗获批用于公众使用后，其安全性会继续被监测。FDA要求所有的疫苗生产商在每个批次的疫苗在上市之前要提交样品，并且疫苗生产商还要将他们对疫苗安全性、效力和纯度的检测结果同时提交给FDA。每一个批次都需要检测是由于疫苗对于环境因素如温度很敏感，在生产过程中也可能被污染。

在过去10年中，FDA总共只有主动强制召回三个疫苗批次：一次是由于标签错误;另一次是生产过程中被污染;第三次是由于FDA在一个生产工厂发现可能的制造问题。当然这些召回事件并不包括更多的由疫苗生产商发起的主动召回，最近的例子发生在2013年12月16日，美国默沙东公司通知FDA主动召回Gardasil®疫苗(人乳头瘤病毒四价疫苗，用于预防宫颈癌)，原因是在制造过程中由于玻璃破碎导致为数极少的包装瓶可能混有极微量的玻璃碎渣。

疫苗不良反应报告系统

尽管临床试验提供了疫苗安全的重要信息，但由于试验人数相对较少(几百到几千)，数据总是有限的，只有当疫苗被数以百万计的人接种后，罕见的副作用和延迟出现的副作用才会被发现。因此，美国联邦政府建立一套监控系统用以检测接种疫苗后的不良反应。这个系统称为疫苗不良反应报告系统(VAERS)。这一系统对于美国监控疫苗安全发挥了重要作用。

VAERS于1990年由美国CDC和FDA联合建立，该系统用于收集和分析目前与美国批准的所有疫苗有关的不良反应(副作用)。不良反应定义为在接种疫苗后产生的健康影响，这个影响可以和疫苗有关，也可以无关。在2008年，VAERS共收到25000个不良反应报告。其中，9.5%为严重反应(引起残疾、住院、威胁生命的疾病和死亡)。任何人均可向VAERS系统提交报告。尽管VAERS可提供有关疫苗安全的有用信息，但是其数据还是有限的。因此，研究人员在近年来开始采用大规模数据库如VSD(Vaccine Safety Datalink，疫苗安全数据链)。

如前所述，国家疫苗伤害赔偿项目(NVICP)赔偿由于接种疫苗而引起的伤害的个人，这种赔偿是基于“无过错”原则的。所谓无过错意思是说提出索赔的人无需证明自己的伤害是由于医疗机构或疫苗生产商的过失所引起的。NVICP覆盖所有针对儿童的常规推荐疫苗，赔偿方案根据疫苗伤害表，该表总结了疫苗引起的不良反应。该表是医学专家组根据医学文献讨论确定的。美国根据这个列表建立起了疫苗救济基金。基金来源于列入疫苗伤害表中的疫苗收缴的税金。法律规定对列入该表的疫苗每售出1个接种剂量要交纳0.75美元税收，作为救济基金来源。个人及其家庭可以通过三种方式获得赔偿：第一种是说明其伤害(上述疫苗伤害表中所列的)是在接种疫苗适当的时间间隔后发生的。其它两种方式包括证明疫苗导致的不良反应和伤害或表明疫苗加重了接种前就已有的健康状况。